안녕하세요.

메디슨 인사이트를 통해 요양기관 운영에 필요한 정보를 전해드리는 메디슨 가이드입니다 :)

보건복지부는 매달 전국의 요양기관을 대상으로 정기 현지조사를 실시하고 있습니다.

단순한 서면 검토가 아닌 복지부와 건강보험공단, 심사평가원 인력이 함께 요양기관에 직접 방문하여 조사하는 방식입니다.

(출처: 보건복지부)

2025년 9월 정기 현지조사는 9월 8일부터 20일까지 약 2주간 진행됩니다.

건강보험은 37개 요양기관, 의료급여는 10개 기관을 대상으로 현지조사가 실시될 예정입니다.

현지조사는 아래와 같은 주요 항목을 중심으로 진행됩니다.

현지조사 대상 선정

(출처: 보건복지부)

현지조사 대상은 임의로 선정되지 않으며, 아래와 같은 데이터 기반 근거를 통해 선정되게 됩니다.

✔︎ 건강보험공단 및 심평원의 급여사후관리

✔︎ 민원 제보 및 수사 결과

✔︎ 부당청구 감지시스템 선정기관

✔︎ 본인부담금 과다징수 빈발 기관

특히 부당청구 감지시스템은 의료기관의 청구내역, 인력∙시설 신고정보, 과거 적발 사례 등을 분석해 부당청구 가능성이 높은 기관을 자동으로 선별합니다.

문제 되는 거짓청구 사례

(출처: 후생신보)

✔︎ 실제 입∙내원보다 많은 일수로 청구

✔︎ 비급여 비용을 환자에게 받은 뒤 다시 급여로 이중청구

✔︎ 실제 하지 않은 시술이나 투약을 청구

✔︎ 행위 건수 조작

✔︎ 면허증 대여 등 허위 인력 등록

✔︎ 무자격자의 진료나 조제 등에 대한 청구

이러한 부당청구는 의도와 상관없이 적발 시, 부당금 환수는 물론 최대 5배 과징금 또는 업무정지 처분 등의 행정처분을 받을 수 있습니다.

매달 반복되는 정기조사, 사전 점검이 기본입니다.

정기 현지조사는 한 번 시행되고 끝나는 것이 아닙니다.

매달 반복되며, 매번 새로운 요양기관들이 대상이 됩니다.

지금 이 순간에도 청구 데이터를 기반으로 한 감지시스템은 실시간으로 작동 중입니다.

작은 실수가 전체 기관 운영에 큰 영향을 미칠 수 있다는 점, 잊지 마세요.

사전에 꼼꼼히 준비하고 기관 운영 전반을 항상 투명하고 정확하게 유지하는 것이 조사 대응의 첫걸음입니다.

감사합니다.